Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant

Pagina 1 van 17

Intakeformulier volwassene

Het invullen van dit formulier neemt zo'n 15 tot 30 minuten van uw tijd in beslag en het bestaat uit meerdere schermen, die getoond worden wanneer u op de knop 'Volgende' drukt.
Ongeldige invoer

Druk op de 'drie puntjes' achter het veld en kies datum en tijd van afspraak. Veld mag eventueel leeg gelaten worden.

Algemeen persoonlijke gegevens
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

-- Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Indien van toepassing, graag het land erbij vermelden.

Medische gegevens
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Geef naam en telefoonnummer van uw huisarts op.

Ongeldige invoer

Wanneer u onder behandeling bent van een specialist of therapeut, geef dan naam en telefoonnummer op.

Ongeldige invoer

Wij weten graag op welke manier u met ons in contact bent gekomen.

Ongeldige invoer

Gebruikt u op dit moment reguliere medicatie, dan graag opgeven wat de naam en eventueel het merk is van deze medicatie en hoeveel u ervan per dag inneemt.

Ongeldige invoer

Gebruikt u op dit moment andere middelen die u zijn geadviseerd of op eigen initiatief, bijvoorbeeld supplementen, homeopathie, paracetamol, neusspray of slaaptabletten? Graag naam, merk en dosering opgeven.

Graag de medicatie en andere middelen meenemen bij het consult.
Leefsituatie
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Wat waren uw vorige werkzaamheden of beroepen.

Ongeldige invoer

Wat doet u in uw vrije tijd (sport, hobby e.d.)?

Ongeldige invoer

Eventuele aanvullende opmerkingen die belangrijk zijn voor uw leefsituatie.

Klachten
Ongeldige invoer

Wat is de hoofdklacht, dus de klacht waar u het meeste last van heeft?

Ongeldige invoer

Wat zijn de klachten waar u daarnaast nog meer last van heeft?

Ongeldige invoer

Wanneer is/zijn uw klacht(en) ontstaan?

Ongeldige invoer

Was er een aanleiding, waarom uw klacht(en) is/zijn ontstaan?

Ongeldige invoer

Op welke manier uit(en) de klacht(en) zich?

Ongeldige invoer

Zijn er omstandigheden die verbetering van de klacht(en) geven?

Ongeldige invoer

Zijn er omstandigheden die verslechtering van de klacht(en) geven?

Ongeldige invoer

Is er een regelmaat of een patroon te ontdekken in uw klacht(en).

Ongeldige invoer

Is/zijn uw klacht(en) periode afhankelijk, bijvoorbeeld tijdstip, dag, maand of seizoen?

Ongeldige invoer

Heeft u pijn?

Ongeldige invoer

Wanneer u last heeft van pijn, wat voor soort pijn is het dan?

Ongeldige invoer

Welk rapportcijfer zou u uw gezondheid geven?

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw klacht(en).

Persoonlijke kenmerken
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?

Ongeldige invoer

Kunt u makkelijk inslapen?

Ongeldige invoer

Wanneer u 's-nachts wakker wordt, hoe laat is dat dan?

Stoelgang
Ongeldige invoer

Hoe vaak heeft u ontlasting, graag opgeven of aantal keer per dag of aantal keer per week.

Ongeldige invoer

Is uw ontlasting over het algemeen op een zelfde tijdstip?

Ongeldige invoer

Hoe ziet uw stoelgang er normaal gesproken uit?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de persoonlijke kenmerken.

Historie en familie
Ongeldige invoer

Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen, en/of ingrijpende emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven mee- of doorgemaakt?

Ongeldige invoer

Welke ziekte of aandoening was het zwaarst in uw leven?

Ongeldige invoer

Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Heeft u buiten Europa gereisd en zo ja welke landen bezocht?

Ongeldige invoer

In het kader waarvan heeft u vaccinaties gehad?

Ongeldige invoer

Bent u in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist, zoals cardioloog, internist, mesoloog, osteopaat, chiropractor, acupuncturist of homeopaat?

Ziekten en/of aandoeningen (wel of niet niet erfelijk) in uw familie
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw historie en familie.

Voedingsgewoonten
Ongeldige invoer

Wanneer u vegetarisch, veganistisch, macrobiotisch of op een andere manier eet, dan graag opgeven wat het is.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Welke smaak heeft uw voorkeur?

Ongeldige invoer

Welke smaakt heeft uw afkeur?

Ongeldige invoer

Welke voedingsmiddelen en/of dranken liggen u niet goed?

Ongeldige invoer

Heeft u grote behoefte en zoet en wat neemt u dan?

Ongeldige invoer

Drinkt u koffie en zo ja, hoeveel koppen koffie drinkt u op een dag?

Ongeldige invoer

Drinkt u alcohol en zo ja, hoeveel glazen alcohol van welke drank (over het algemeen) drinkt u dan?

Ongeldige invoer

Rookt u op dit moment en zo ja, wat rookt u en hoeveel rookt u per dag?

Ongeldige invoer

Heeft u gerookt en zo ja, wanneer, hoe lang en wat heeft u gerookt?

Ongeldige invoer

Gebruikt u regelmatig drugs op dit moment en zo ja, welke drugs gebruikt u en hoe vaak?

Ongeldige invoer

Heeft u drugs gebruikt en zo ja, wanneer, hoe lang en wat?

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw voedingsgewoonten.

Allergie/Overgevoeligheden
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw allergieën of overgevoeligheden.

De volgende pagina's bevatten vragen over klachten per lichaamsfunctie, zoals spijsvertering, spieren, huid e.d.
Algemeen
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Waar in het hoofd heeft u pijn

Ongeldige invoer

Circulatie
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Spieren en gewrichten
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Huid/Haar/Nagels
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Heeft u littekens en zo ja, waar en waardoor zijn ze ontstaan (ongeval of operatie).

Ongeldige invoer

Spijsvertering
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Wanneer u minder dan 1x per dag ontlasting heeft.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Luchtwegen/KNO
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Urinewegen
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Man
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Vrouw
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Overig
Ongeldige invoer

Hier kunt u kwijt, wat nog niet gevraagd is, maar wel belangrijk is.

Ongeldige invoer

Heeft u een uitgebreide beschrijving van uw klachtengeschiedenis of een medicatierapport van de apotheek of iets anders, dan kunt u dat bestand hier aan het formulier koppelen en meesturen.

Wanneer u geen toestemming geeft dat uw gegevens worden vastgelegd, kunnen we uw afspraak helaas niet door laten gaan.

Met het aanvinken van dit vakje gaat u ermee akkoord dat de door u ingevulde gegevens door ons worden vastgelegd in het patiëntendossier van Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant. Meer informatie vindt u in onze Privacyverklaring.

Wanneer u geen toestemming geeft kunnen we vanzelfsprekend niet de behandeling starten.

Met deze toestemming gaat u ermee akkoord dat wij kennis nemen van de inhoud van deze vragenlijst en dat op basis daarvan de behandeling gestart kan worden.


U bent aan het einde van de vragenlijst. Door op de verzendknop te drukken, wordt het formulier verstuurd naar u zelf en naar de praktijk (praktijk@mesoloog.info). Bent u zaken vergeten of heeft u andere aan- of opmerkingen, dan kunt u altijd een mail versturen.

 

Heeft u een vraag of wil u een afspraak maken?