Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant

Pagina 1 van 17

Intakeformulier volwassene

Het invullen van dit formulier neemt zo'n 15 tot 30 minuten van uw tijd in beslag en het bestaat uit meerdere schermen, die getoond worden wanneer u op de knop 'Volgende' drukt.
Datum en tijd afspraak
Ongeldige invoer

Druk op de 'drie puntjes' achter het veld en kies datum en tijd van afspraak. Veld mag eventueel leeg gelaten worden.

Algemeen persoonlijke gegevens
Achternaam(*)
Ongeldige invoer

Voornaam(*)
Ongeldige invoer

Voorletters(*)
Ongeldige invoer

Geslacht(*)
Ongeldige invoer

Adres(*)
Ongeldige invoer

Postcode(*)
Ongeldige invoer

Plaats(*)
Ongeldige invoer

Telefoon vast
Ongeldige invoer

Telefoon mobiel
Ongeldige invoer

Email(*)
Ongeldige invoer

Geboortedatum(*)
-- Ongeldige invoer

Geboorteplaats
Ongeldige invoer

Indien van toepassing, graag het land erbij vermelden.

Medische gegevens
Zorgverzekeraar
Ongeldige invoer

Huisarts en telefoon
Ongeldige invoer

Geef naam en telefoonnummer van uw huisarts op.

Specialist en telefoon
Ongeldige invoer

Wanneer u onder behandeling bent van een specialist of therapeut, geef dan naam en telefoonnummer op.

Geïnformeerd door
Ongeldige invoer

Wij weten graag op welke manier u met ons in contact bent gekomen.

Medicatie
Ongeldige invoer

Gebruikt u op dit moment reguliere medicatie, dan graag opgeven wat de naam en eventueel het merk is van deze medicatie en hoeveel u ervan per dag inneemt.

Andere middelen
Ongeldige invoer

Gebruikt u op dit moment andere middelen die u zijn geadviseerd of op eigen initiatief, bijvoorbeeld supplementen, homeopathie, paracetamol, neusspray of slaaptabletten? Graag naam, merk en dosering opgeven.

Graag de medicatie en andere middelen meenemen bij het consult.
Leefsituatie
Burgerlijke staat
Ongeldige invoer

Beroep
Ongeldige invoer

Vorige beroep(en)
Ongeldige invoer

Wat waren uw vorige werkzaamheden of beroepen.

Vrije tijd
Ongeldige invoer

Wat doet u in uw vrije tijd (sport, hobby e.d.)?

Aanvulling
Ongeldige invoer

Eventuele aanvullende opmerkingen die belangrijk zijn voor uw leefsituatie.

Klachten
Voornaamste klacht
Ongeldige invoer

Wat is de hoofdklacht, dus de klacht waar u het meeste last van heeft?

Bijkomende klachten
Ongeldige invoer

Wat zijn de klachten waar u daarnaast nog meer last van heeft?

Ontstaan
Ongeldige invoer

Wanneer is/zijn uw klacht(en) ontstaan?

Aanleiding
Ongeldige invoer

Was er een aanleiding, waarom uw klacht(en) is/zijn ontstaan?

Uiting
Ongeldige invoer

Op welke manier uit(en) de klacht(en) zich?

Verbetering
Ongeldige invoer

Zijn er omstandigheden die verbetering van de klacht(en) geven?

Verslechtering
Ongeldige invoer

Zijn er omstandigheden die verslechtering van de klacht(en) geven?

Regelmaat
Ongeldige invoer

Is er een regelmaat of een patroon te ontdekken in uw klacht(en).

Periode afhankelijk
Ongeldige invoer

Is/zijn uw klacht(en) periode afhankelijk, bijvoorbeeld tijdstip, dag, maand of seizoen?

Pijn
Ongeldige invoer

Heeft u pijn?

Aard van de pijn
Ongeldige invoer

Wanneer u last heeft van pijn, wat voor soort pijn is het dan?

Cijfer
Ongeldige invoer

Welk rapportcijfer zou u uw gezondheid geven?

Aanvulling
Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw klacht(en).

Persoonlijke kenmerken
Uw lengte
Ongeldige invoer

Uw gewicht
Ongeldige invoer

Hoe voelt u zich in het algemeen
Ongeldige invoer

Inzinking
Ongeldige invoer

Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?

Inslapen
Ongeldige invoer

Kunt u makkelijk inslapen?

Wordt u 's-nachts wakker
Ongeldige invoer

Wanneer u 's-nachts wakker wordt, hoe laat is dat dan?

Stoelgang
Frequentie van de stoelgang
Ongeldige invoer

Hoe vaak heeft u ontlasting, graag opgeven of aantal keer per dag of aantal keer per week.

Regelmaat stoelgang
Ongeldige invoer

Is uw ontlasting over het algemeen op een zelfde tijdstip?

Consistentie van de stoelgang
Ongeldige invoer

Hoe ziet uw stoelgang er normaal gesproken uit?

Kleur van de stoelgang
Ongeldige invoer

Transpireert u
Ongeldige invoer

Waar herkent u zichzelf in

Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de persoonlijke kenmerken.

Historie en familie
Ziekten e.d.
Ongeldige invoer

Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen, en/of ingrijpende emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven mee- of doorgemaakt?

Welke was het zwaarst
Ongeldige invoer

Welke ziekte of aandoening was het zwaarst in uw leven?

Kinderziektes
Ongeldige invoer

Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt?

Heeft u antibiotica gebruikt
Ongeldige invoer

Buiten Europa gereis
Ongeldige invoer

Heeft u buiten Europa gereisd en zo ja welke landen bezocht?

Vaccinaties
Ongeldige invoer

In het kader waarvan heeft u vaccinaties gehad?

Behandelaars
Ongeldige invoer

Bent u in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist, zoals cardioloog, internist, mesoloog, osteopaat, chiropractor, acupuncturist of homeopaat?

Ziekten en/of aandoeningen (wel of niet niet erfelijk) in uw familie
Van moeder
Ongeldige invoer

Van vader
Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw historie en familie.

Voedingsgewoonten
Eet u vegetarisch, veganistisch of anders
Ongeldige invoer

Wanneer u vegetarisch, veganistisch, macrobiotisch of op een andere manier eet, dan graag opgeven wat het is.

Andere familie
Ongeldige invoer

Voorkeur
Ongeldige invoer

Welke smaak heeft uw voorkeur?

Afkeur
Ongeldige invoer

Welke smaakt heeft uw afkeur?

Voeding/dranken die niet goed vallen
Ongeldige invoer

Welke voedingsmiddelen en/of dranken liggen u niet goed?

Zoetbehoefte
Ongeldige invoer

Heeft u grote behoefte en zoet en wat neemt u dan?

Koffie
Ongeldige invoer

Drinkt u koffie en zo ja, hoeveel koppen koffie drinkt u op een dag?

Alcohol
Ongeldige invoer

Drinkt u alcohol en zo ja, hoeveel glazen alcohol van welke drank (over het algemeen) drinkt u dan?

Roken
Ongeldige invoer

Rookt u op dit moment en zo ja, wat rookt u en hoeveel rookt u per dag?

Heeft u gerookt
Ongeldige invoer

Heeft u gerookt en zo ja, wanneer, hoe lang en wat heeft u gerookt?

Drugs
Ongeldige invoer

Gebruikt u regelmatig drugs op dit moment en zo ja, welke drugs gebruikt u en hoe vaak?

Heeft u drugs gebruikt
Ongeldige invoer

Heeft u drugs gebruikt en zo ja, wanneer, hoe lang en wat?

Aanvulling
Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw voedingsgewoonten.

Allergie/Overgevoeligheden
Heeft u wel eens een koortslip
Ongeldige invoer

Allergie/overgevoelig voor

Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw allergieën of overgevoeligheden.

De volgende pagina's bevatten vragen over klachten per lichaamsfunctie, zoals spijsvertering, spieren, huid e.d.
Algemeen
Migraine
Ongeldige invoer

Duizeligheid
Ongeldige invoer

Slechte concentratie
Ongeldige invoer

Slapeloosheid
Ongeldige invoer

Slecht geheugen
Ongeldige invoer

Gewichtsverandering
Ongeldige invoer

Toe- of afname
Ongeldige invoer

Vermoeidheid
Ongeldige invoer

Wanneer vermoeid
Ongeldige invoer

Zichtvermogen
Ongeldige invoer

Probleem zicht
Ongeldige invoer

Hoofdpijn
Ongeldige invoer

Wanneer hoofdpijn
Ongeldige invoer

Locatie hoofdpijn
Ongeldige invoer

Waar in het hoofd heeft u pijn

Aanvulling
Ongeldige invoer

Circulatie
Bloeddruk hoog
Ongeldige invoer

Bloeddruk laag
Ongeldige invoer

Beklemmend gevoel op de borst
Ongeldige invoer

Onregelmatige hartslag
Ongeldige invoer

Snel blauwe plekken
Ongeldige invoer

Spataderen
Ongeldige invoer

Hartkloppingen
Ongeldige invoer

Onrustige benen
Ongeldige invoer

Opgezette klieren
Ongeldige invoer

Vocht vasthouden
Ongeldige invoer

Koude handen en voeten
Ongeldige invoer

Bloedarmoede
Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Spieren en gewrichten
Nekpijn
Ongeldige invoer

Reumatische klachten
Ongeldige invoer

Gewrichtspijn
Ongeldige invoer

Stijf bij opstaan
Ongeldige invoer

Spierklachten
Ongeldige invoer

Spierklacht type
Ongeldige invoer

Rugpijn
Ongeldige invoer

Locatie rugpijn
Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Huid/Haar/Nagels
Snel brekende nagels
Ongeldige invoer

Haar
Ongeldige invoer

Haarklachten
Ongeldige invoer

Huid
Ongeldige invoer

Huidklacht

Ongeldige invoer

Littekens
Ongeldige invoer

Heeft u littekens en zo ja, waar en waardoor zijn ze ontstaan (ongeval of operatie).

Aanvulling
Ongeldige invoer

Spijsvertering
Buikkramp
Ongeldige invoer

Misselijkheid
Ongeldige invoer

Winderigheid
Ongeldige invoer

Borrelende buik
Ongeldige invoer

Obstipatie
Ongeldige invoer

Wanneer u minder dan 1x per dag ontlasting heeft.

Diarree
Ongeldige invoer

Bloed bij de ontlasting
Ongeldige invoer

Slijm bij de ontlasting
Ongeldige invoer

Droge mond
Ongeldige invoer

Slechte adem
Ongeldige invoer

Opgeblazen gevoel
Ongeldige invoer

Brandend maagzuur
Ongeldige invoer

Wanneer
Ongeldige invoer

Last van de anus
Ongeldige invoer

Klacht
Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Luchtwegen/KNO
Oorsuizen
Ongeldige invoer

Oorpijn/ontsteking
Ongeldige invoer

Ontstoken holtes (sinusitis)
Ongeldige invoer

Ademhaling
Ongeldige invoer

Klacht
Ongeldige invoer

Astma
Ongeldige invoer

Chronisch verkouden
Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Urinewegen
Nierinfectie
Ongeldige invoer

Nierstenen
Ongeldige invoer

Incontinentie
Ongeldige invoer

Pijn bij het plassen
Ongeldige invoer

Blaasontsteking
Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Man
Verandering libido
Ongeldige invoer

Erectiestoornis
Ongeldige invoer

Prostaatvergroting
Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Vrouw
Bent u momenteel zwanger
Ongeldige invoer

Zwangerschappen doorgemaakt
Ongeldige invoer

Hoeveel kinderen heeft u
Ongeldige invoer

Onvoldragen zwangerschappen
Ongeldige invoer

Gebruikt u anticonceptie
Ongeldige invoer

Welke
Ongeldige invoer

Leeftijd van uw eerste menstruatie
Ongeldige invoer

Verandering libido
Ongeldige invoer

Vaginale klachten
Ongeldige invoer

Welke
Ongeldige invoer

Menstruatieklachten
Ongeldige invoer

Welke
Ongeldige invoer

Aanvulling
Ongeldige invoer

Overig
Overige aanvullende zaken
Ongeldige invoer

Hier kunt u kwijt, wat nog niet gevraagd is, maar wel belangrijk is.

Voeg bestand toe
Ongeldige invoer

Heeft u een uitgebreide beschrijving van uw klachtengeschiedenis of een medicatierapport van de apotheek of iets anders, dan kunt u dat bestand hier aan het formulier koppelen en meesturen.

Privacy(*)
Wanneer u geen toestemming geeft dat uw gegevens worden vastgelegd, kunnen we uw afspraak helaas niet door laten gaan.

Met het aanvinken van dit vakje gaat u ermee akkoord dat de door u ingevulde gegevens door ons worden vastgelegd in het patiëntendossier van Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant. Meer informatie vindt u in onze Privacyverklaring.

Behandeling(*)
Wanneer u geen toestemming geeft kunnen we vanzelfsprekend niet de behandeling starten.

Met deze toestemming gaat u ermee akkoord dat wij kennis nemen van de inhoud van deze vragenlijst en dat op basis daarvan de behandeling gestart kan worden.


U bent aan het einde van de vragenlijst. Door op de verzendknop te drukken, wordt het formulier verstuurd naar u zelf en naar de praktijk (praktijk@mesoloog.info). Bent u zaken vergeten of heeft u andere aan- of opmerkingen, dan kunt u altijd een mail versturen.
Verzend formulier

 

Heeft u een vraag of wil u een afspraak maken?