Pagina 1 van 17
Let op: niet alle vereiste velden zijn ingevuld!
Het invullen van dit formulier neemt zo'n 15 tot 30 minuten van uw tijd in beslag en het bestaat uit meerdere schermen. Deze vervolgschermen verschijnen wanneer u op de knop 'Volgende' drukt.De velden waar een (*) achter staat, zijn verplichte velden.
Druk op de 'drie puntjes' achter het veld en kies datum en tijd van afspraak. Veld mag eventueel leeg gelaten worden.
Indien van toepassing, graag het land erbij vermelden.
Geef naam en telefoonnummer van uw huisarts op.
Wanneer u onder behandeling bent van een specialist of therapeut, geef dan naam en telefoonnummer op.
Wij weten graag op welke manier u met ons in contact bent gekomen.
Gebruikt u op dit moment reguliere medicatie, dan graag opgeven wat de naam en eventueel het merk is van deze medicatie en hoeveel u ervan per dag inneemt.
Gebruikt u op dit moment andere middelen die u zijn geadviseerd of op eigen initiatief, bijvoorbeeld supplementen, homeopathie, paracetamol, neusspray of slaaptabletten? Graag naam, merk en dosering opgeven.
Wat waren uw vorige werkzaamheden of beroepen.
Wat doet u in uw vrije tijd (sport, hobby e.d.)?
Eventuele aanvullende opmerkingen die belangrijk zijn voor uw leefsituatie.
Wat is de hoofdklacht, dus de klacht waar u het meeste last van heeft?
Wat zijn de klachten waar u daarnaast nog meer last van heeft?
Wanneer is/zijn uw klacht(en) ontstaan?
Was er een aanleiding, waarom uw klacht(en) is/zijn ontstaan?
Op welke manier uit(en) de klacht(en) zich?
Zijn er omstandigheden die verbetering van de klacht(en) geven?
Zijn er omstandigheden die verslechtering van de klacht(en) geven?
Is er een regelmaat of een patroon te ontdekken in uw klacht(en).
Is/zijn uw klacht(en) periode afhankelijk, bijvoorbeeld tijdstip, dag, maand of seizoen?
Heeft u pijn?
Wanneer u last heeft van pijn, wat voor soort pijn is het dan?
Welk rapportcijfer zou u uw gezondheid geven?
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw klacht(en).
Zijn er gedurende de dag momenten van inzinking?
Kunt u makkelijk inslapen?
Wanneer u 's-nachts wakker wordt, hoe laat is dat dan?
Hoe vaak heeft u ontlasting, graag opgeven of aantal keer per dag of aantal keer per week.
Is uw ontlasting over het algemeen op een zelfde tijdstip?
Hoe ziet uw stoelgang er normaal gesproken uit?
Angstig
Boos
Perfectionistisch
Piekeren
Hyperactief
Verdrietig
Gejaagd
Cijfer mezelf snel weg
Depressief
Snel schuldgevoel
Stressgevoelig
Veel zelfvertrouwen
Weinig zelfvertrouwen
Opkroppen
Blij
Bezorgd
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de persoonlijke kenmerken.
Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen, en/of ingrijpende emotionele gebeurtenissen heeft u in uw leven mee- of doorgemaakt?
Welke ziekte of aandoening was het zwaarst in uw leven?
Welke kinderziektes heeft u doorgemaakt?
Heeft u buiten Europa gereisd en zo ja welke landen bezocht?
In het kader waarvan heeft u vaccinaties gehad?
Bent u in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist, zoals cardioloog, internist, mesoloog, osteopaat, chiropractor, acupuncturist of homeopaat?
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw historie en familie.
Wanneer u vegetarisch, veganistisch, macrobiotisch of op een andere manier eet, dan graag opgeven wat het is.
Welke smaak heeft uw voorkeur?
Welke smaakt heeft uw afkeur?
Welke voedingsmiddelen en/of dranken liggen u niet goed?
Heeft u grote behoefte en zoet en wat neemt u dan?
Drinkt u koffie en zo ja, hoeveel koppen koffie drinkt u op een dag?
Drinkt u alcohol en zo ja, hoeveel glazen alcohol van welke drank (over het algemeen) drinkt u dan?
Rookt u op dit moment en zo ja, wat rookt u en hoeveel rookt u per dag?
Heeft u gerookt en zo ja, wanneer, hoe lang en wat heeft u gerookt?
Gebruikt u regelmatig drugs op dit moment en zo ja, welke drugs gebruikt u en hoe vaak?
Heeft u drugs gebruikt en zo ja, wanneer, hoe lang en wat?
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw voedingsgewoonten.
gluten
koemelkeiwit
lactose
vruchten
hooikoorts
huisstofmijt
insecten
sieraden
paracetamol
antibiotica
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot uw allergieën of overgevoeligheden.
Waar in het hoofd heeft u pijn
vet
droog
uitslag
eczeem
jeuk
slechte wondgenezing
acne
Heeft u littekens en zo ja, waar en waardoor zijn ze ontstaan (ongeval of operatie).
Wanneer u minder dan 1x per dag ontlasting heeft.
Hier kunt u kwijt, wat nog niet gevraagd is, maar wel belangrijk is.
Heeft u een uitgebreide beschrijving van uw klachtengeschiedenis of een medicatierapport van de apotheek of iets anders, dan kunt u dat bestand hier aan het formulier koppelen en meesturen.
Ik geef toestemming om mijn gegevens vast te leggen in het patiëntdossier.
Met het aanvinken van dit vakje gaat u ermee akkoord dat de door u ingevulde gegevens door ons worden vastgelegd in het patiëntendossier van Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant. Meer informatie vindt u in onze Privacyverklaring.
Ik geef Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant toestemming de behandeling te starten.
Met deze toestemming gaat u ermee akkoord dat wij kennis nemen van de inhoud van deze vragenlijst en dat op basis daarvan de behandeling gestart kan worden.
U bent aan het einde van de vragenlijst. Door op de verzendknop te drukken, wordt het formulier verstuurd naar u zelf en naar de praktijk (praktijk@mesoloog.info). Bent u zaken vergeten of heeft u andere aan- of opmerkingen, dan kunt u altijd een mail versturen.
