Pagina 1 van 17
Let op: niet alle vereiste velden zijn ingevuld!
Indien van toepassing, graag het land erbij vermelden.
Geef naam en telefoonnummer van je huisarts op.
Wanneer je onder behandeling bent van een specialist of therapeut, geef dan naam en telefoonnummer op.
Wij weten graag op welke manier je met ons in contact bent gekomen.
Gebruik je op dit moment reguliere medicatie, dan graag opgeven wat de naam en eventueel het merk is van deze medicatie en hoeveel je ervan per dag inneemt.
Gebruik je op dit moment andere middelen die je zijn geadviseerd of op eigen initiatief, bijvoorbeeld supplementen, homeopathie, paracetamol, neusspray of slaaptabletten? Graag naam, merk en dosering opgeven.
Zoals broers, zussen, ouders, co-ouderschap enzovoorts.
Graag type onderwijs (lagere school, middelbaar enzovoorts), niveau, klas en eventueel naam van de school opgeven.
Heb je een bijbaan en wat is dat dan voor soort werk?
Wat doe je in je vrije tijd (sport, hobby e.d.)?
Eventuele aanvullende opmerkingen die belangrijk zijn voor je leefsituatie.
Wat is de hoofdklacht, dus de klacht waar je het meeste last van hebt?
Wat zijn de klachten waar je daarnaast nog meer last van hebt?
Wanneer is/zijn je klacht(en) ontstaan?
Was er een aanleiding, waarom je klacht(en) is/zijn ontstaan?
Op welke manier uit(en) de klacht(en) zich?
Zijn er omstandigheden die verbetering van de klacht(en) geven?
Zijn er omstandigheden die verslechtering van de klacht(en) geven?
Is er een regelmaat of een patroon te ontdekken in je klacht(en).
Is/zijn je klacht(en) periode afhankelijk, bijvoorbeeld tijdstip, dag, maand of seizoen?
Heb je pijn?
stekend
brandend
zeurend
schietend
kloppend
dof
snijdend
Wanneer je last hebt van pijn, wat voor soort pijn is het dan?
Welk rapportcijfer zou je je gezondheid geven?
Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot je klacht(en).
Hoe laat ga je naar bed?
Kan je makkelijk inslapen?
Wanneer je 's-nachts wakker wordt, hoe laat is dat dan?
Hoe vaak heb je ontlasting, graag opgeven of aantal keer per dag of aantal keer per week.
Is je ontlasting over het algemeen op een zelfde tijdstip?
Hoe ziet je stoelgang er normaal gesproken uit?
Heb je een spalkje/draadje (na de beugel)?
Angstig
Boos
Perfectionistisch
Piekeren
Hyperactief
Verdrietig
Praat makkelijk
Gevoel er niet bij te horen
Depressief
Veel vrienden
Rustig
Bezorgd
Zenuwachtig
Weinig vrienden
Veel zelfvertrouwen
Blij
Moeite met concentreren
Opkroppen
Weinig zelfvertrouwen
Ik word gepest
Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de persoonlijke kenmerken.
Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen, en/of emotionele gebeurtenissen heb je in je leven mee- of doorgemaakt?
Welke bovenstaande ziekte of aandoening was het zwaarst?
Welke kinderziektes heb je doorgemaakt?
Heb je buiten Europa gereisd en zo ja welke landen bezocht?
Heb je vaccinaties gehad in verband met één van bovenstaande?
Ben je in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist, zoals cardioloog, internist, mesoloog, osteopaat, chiropractor, acupuncturist of homeopaat?
Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot je historie en familie.
Wanneer je vegetarisch, veganistisch, macrobiotisch of op een andere manier eet, dan graag opgeven wat het is.
Welke smaak heeft je voorkeur?
Welke smaakt heeft je afkeur?
Welke voedingsmiddelen en/of dranken liggen je niet goed?
Heb je grote behoefte aan zoet en wat neem je dan?
Drink je koffie en zo ja, hoeveel koppen koffie drink je op een dag?
Drink je alcohol en zo ja, hoeveel glazen alcohol van welke drank (over het algemeen) drink je dan?
Rook je op dit moment en zo ja, wat rook je en hoeveel rook je per dag?
Gebruik je wel eens drugs en zo ja, welke drugs gebruik je en hoe vaak?
Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot je voedingsgewoonten.
gluten
koemelkeiwit
lactose
hooikoorts
huisstofmijt
vruchten
insecten
sieraden
paracetamol
antibiotica
Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot je allergieën of overgevoeligheden.
Waar in het hoofd heb je hoofdpijn?
vet
droog
uitslag
eczeem (gehad)
jeuk
slechte wondgenezing
acne
Heb je littekens en zo ja, waar en waardoor zijn ze ontstaan (ongeval of operatie).
Wanneer je minder dan 1x per dag ontlasting hebt.
Indien dit van toepassing is natuurlijk.
Hier kan je kwijt, wat nog niet gevraagd is, maar wel belangrijk is.
Heb je een uitgebreide beschrijving van je klachtengeschiedenis of een medicatierapport van de apotheek of iets anders, dan kan je dat bestand hier aan het formulier koppelen en meesturen.
Met het aanvinken van dit vakje gaat u ermee akkoord dat de door u ingevulde gegevens door ons worden vastgelegd in het patiëntendossier van Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant. Meer informatie vindt u in onze Privacyverklaring.
Met deze toestemming ga je ermee akkoord dat wij kennis nemen van de inhoud van deze vragenlijst en dat op basis daarvan de behandeling gestart kan worden..