Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant

Pagina 1 van 17

Intakeformulier kind (12 t/m 17)

Het invullen van dit formulier neemt ongeveer 15 minuten van je tijd in beslag en het bestaat uit meerdere schermen, die getoond worden wanneer je op de knop 'Volgende' drukt.
Ongeldige invoer

Algemeen persoonlijke gegevens
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

- - Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Indien van toepassing, graag het land erbij vermelden.

Medische gegevens
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Geef naam en telefoonnummer van je huisarts op.

Ongeldige invoer

Wanneer je onder behandeling bent van een specialist of therapeut, geef dan naam en telefoonnummer op.

Ongeldige invoer

Wij weten graag op welke manier je met ons in contact bent gekomen.

Ongeldige invoer

Gebruik je op dit moment reguliere medicatie, dan graag opgeven wat de naam en eventueel het merk is van deze medicatie en hoeveel je ervan per dag inneemt.

Ongeldige invoer

Gebruik je op dit moment andere middelen die je zijn geadviseerd of op eigen initiatief, bijvoorbeeld supplementen, homeopathie, paracetamol, neusspray of slaaptabletten? Graag naam, merk en dosering opgeven.

Graag de medicatie en andere middelen meenemen bij het consult.
Leefsituatie
Ongeldige invoer

Zoals broers, zussen, ouders, co-ouderschap enzovoorts.

Ongeldige invoer

Graag type onderwijs (lagere school, middelbaar enzovoorts), niveau, klas en eventueel naam van de school opgeven.

Ongeldige invoer

Heb je een bijbaan en wat is dat dan voor soort werk?

Ongeldige invoer

Wat doe je in je vrije tijd (sport, hobby e.d.)?

Ongeldige invoer

Eventuele aanvullende opmerkingen die belangrijk zijn voor je leefsituatie.

Klachten
Ongeldige invoer

Wat is de hoofdklacht, dus de klacht waar je het meeste last van hebt?

Ongeldige invoer

Wat zijn de klachten waar je daarnaast nog meer last van hebt?

Ongeldige invoer

Wanneer is/zijn je klacht(en) ontstaan?

Ongeldige invoer

Was er een aanleiding, waarom je klacht(en) is/zijn ontstaan?

Ongeldige invoer

Op welke manier uit(en) de klacht(en) zich?

Ongeldige invoer

Zijn er omstandigheden die verbetering van de klacht(en) geven?

Ongeldige invoer

Zijn er omstandigheden die verslechtering van de klacht(en) geven?

Ongeldige invoer

Is er een regelmaat of een patroon te ontdekken in je klacht(en).

Ongeldige invoer

Is/zijn je klacht(en) periode afhankelijk, bijvoorbeeld tijdstip, dag, maand of seizoen?

Ongeldige invoer

Heb je pijn?

Ongeldige invoer

Wanneer je last hebt van pijn, wat voor soort pijn is het dan?

Ongeldige invoer

Welk rapportcijfer zou je je gezondheid geven?

Ongeldige invoer

Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot je klacht(en).

Persoonlijke kenmerken
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hoe laat ga je naar bed?

Ongeldige invoer

Kan je makkelijk inslapen?

Ongeldige invoer

Wanneer je 's-nachts wakker wordt, hoe laat is dat dan?

Stoelgang
Ongeldige invoer

Hoe vaak heb je ontlasting, graag opgeven of aantal keer per dag of aantal keer per week.

Ongeldige invoer

Is je ontlasting over het algemeen op een zelfde tijdstip?

Ongeldige invoer

Hoe ziet je stoelgang er normaal gesproken uit?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Heb je een spalkje/draadje (na de beugel)?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de persoonlijke kenmerken.

Historie en familie
Ongeldige invoer

Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen, en/of emotionele gebeurtenissen heb je in je leven mee- of doorgemaakt?

Ongeldige invoer

Welke bovenstaande ziekte of aandoening was het zwaarst?

Ongeldige invoer

Welke kinderziektes heb je doorgemaakt?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Heb je buiten Europa gereisd en zo ja welke landen bezocht?

Ongeldige invoer

Heb je vaccinaties gehad in verband met één van bovenstaande?

Ongeldige invoer

Ben je in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist, zoals cardioloog, internist, mesoloog, osteopaat, chiropractor, acupuncturist of homeopaat?

Welke ziekten en/of aandoeningen (wel of niet niet erfelijk) komen in je familie voor?
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot je historie en familie.

Voedingsgewoonten
Ongeldige invoer

Wanneer je vegetarisch, veganistisch, macrobiotisch of op een andere manier eet, dan graag opgeven wat het is.

Ongeldige invoer

Welke smaak heeft je voorkeur?

Ongeldige invoer

Welke smaakt heeft je afkeur?

Ongeldige invoer

Welke voedingsmiddelen en/of dranken liggen je niet goed?

Ongeldige invoer

Heb je grote behoefte aan zoet en wat neem je dan?

Ongeldige invoer

Drink je koffie en zo ja, hoeveel koppen koffie drink je op een dag?

Ongeldige invoer

Drink je alcohol en zo ja, hoeveel glazen alcohol van welke drank (over het algemeen) drink je dan?

Ongeldige invoer

Rook je op dit moment en zo ja, wat rook je en hoeveel rook je per dag?

Ongeldige invoer

Gebruik je wel eens drugs en zo ja, welke drugs gebruik je en hoe vaak?

Ongeldige invoer

Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot je voedingsgewoonten.

Allergie/Overgevoeligheden
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kan je aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot je allergieën of overgevoeligheden.

De volgende pagina's bevatten vragen over klachten per lichaamsfunctie, zoals spijsvertering, spieren, huid e.d.
Algemeen
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Waar in het hoofd heb je hoofdpijn?

Ongeldige invoer

Circulatie
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Spieren en gewrichten
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Huid/Haar/Nagels

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Heb je littekens en zo ja, waar en waardoor zijn ze ontstaan (ongeval of operatie).

Ongeldige invoer

Spijsvertering
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Wanneer je minder dan 1x per dag ontlasting hebt.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Luchtwegen/KNO
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Urinewegen
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Vrouw
Ongeldige invoer

Indien dit van toepassing is natuurlijk.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier staan normaal enkele vragen voor meisjes, maar dat ben jij niet, dus mag je op de knop Volgende drukken
Overig
Ongeldige invoer

Hier kan je kwijt, wat nog niet gevraagd is, maar wel belangrijk is.

Ongeldige invoer

Heb je een uitgebreide beschrijving van je klachtengeschiedenis of een medicatierapport van de apotheek of iets anders, dan kan je dat bestand hier aan het formulier koppelen en meesturen.

Wanneer u geen toestemming geeft dat uw gegevens worden vastgelegd, kunnen we uw afspraak helaas niet door laten gaan.

Met het aanvinken van dit vakje gaat u ermee akkoord dat de door u ingevulde gegevens door ons worden vastgelegd in het patiëntendossier van Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant. Meer informatie vindt u in onze Privacyverklaring.

Wanneer je geen toestemming geeft kunnen we vanzelfsprekend niet de behandeling starten.

Met deze toestemming ga je ermee akkoord dat wij kennis nemen van de inhoud van deze vragenlijst en dat op basis daarvan de behandeling gestart kan worden..


Je bent aan het einde van de vragenlijst. Door op de verzendknop te drukken, wordt het formulier verstuurd naar jezelf en naar de praktijk (praktijk@mesoloog.info). Ben je zaken vergeten of heb andere aan- of opmerkingen, dan kan altijd een mail versturen.

 

Heeft u een vraag of wil u een afspraak maken?