Pagina 1 van 16
Let op: niet alle vereiste velden zijn ingevuld!
Vanwege regelgeving is het nodig dat we de naam van beide ouders weten.
Indien van toepassing, graag het land erbij vermelden.
Geef naam en telefoonnummer van de huisarts op.
Wanneer uw kind onder behandeling is van een specialist of therapeut, geef dan naam en telefoonnummer op.
Wij weten graag op welke manier u met ons in contact bent gekomen.
Gebruikt uw kind op dit moment reguliere medicatie, dan graag opgeven wat de naam en eventueel het merk is van deze medicatie en hoeveel hij/zij ervan per dag inneemt.
Gebruikt uw kind op dit moment andere middelen die zijn geadviseerd of op eigen initiatief, bijvoorbeeld supplementen, homeopathie, paracetamol, neusspray of slaaptabletten? Graag naam, merk en dosering opgeven.
Graag type onderwijs (lagere school, middelbaar enzovoorts), niveau, klas en eventueel naam van de school opgeven.
Zoals broers, zussen, ouders, co-ouderschap enzovoorts.
Wat doet uw kind in de vrije tijd (sport, hobby e.d.)?
Eventuele aanvullende opmerkingen die belangrijk zijn voor de leefsituatie.
Wat is de hoofdklacht, dus de klacht waar uw kind het meeste last van heeft?
Wat zijn de klachten waar uw kind daarnaast nog meer last van heeft?
Wanneer is/zijn de klacht(en) ontstaan?
Was er een aanleiding, waarom de klacht(en) is/zijn ontstaan?
Op welke manier uit(en) de klacht(en) zich?
Zijn er omstandigheden die verbetering van de klacht(en) geven?
Zijn er omstandigheden die verslechtering van de klacht(en) geven?
Is er een regelmaat of een patroon te ontdekken in de klacht(en).
Is/zijn de klacht(en) periode afhankelijk, bijvoorbeeld tijdstip, dag, maand of seizoen?
Is er sprake van pijn?
stekend
brandend
zeurend
schietend
kloppend
dof
sijdend
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de klacht(en).
Hoe laat gaat uw kind naar bed?
Komt uw kind dan makkelijk in slaap?
Wordt uw kind 's-nachts wakker en hoe laat is dat dan?
Hoe vaak heeft uw kind ontlasting, graag opgeven of aantal keer per dag of aantal keer per week.
Is de ontlasting over het algemeen op een zelfde tijdstip?
Hoe ziet je stoelgang er normaal gesproken uit?
Bang om alleen te zijn
Hyperactief
Wordt gepest
Praat makkelijk
Veranderingen zijn moeilijk
Boos
Huilt snel
Jaloers
Schrikkerig
Vrolijk
Fijn om te knuffelen
Vervelend om te knuffelen
Makkelijk concentreren
Moeilijk conctrereren
Driftig
Gefrustreerd
Veel vrienden
Weinig vrienden
Graag aangeven waar u uw kind in herkent
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de persoonlijke kenmerken.
Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen, en/of emotionele gebeurtenissen heeft uw kinde mee- of doorgemaakt?
Welke bovenstaande ziekte of aandoening was het zwaarst?
Welke medicatie heeft u tijdens de zwangerschap geslikt, wanneer, waarvoor en hoe lang?
Welke kinderziektes heeft uw kind doorgemaakt?
Heeft uw kind vaccinaties gehad in verband met één van bovenstaande?
Heeft uw kind buiten Europa gereisd en zo ja welke landen bezocht?
Is uw kind in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist, zoals cardioloog, internist, mesoloog, osteopaat, chiropractor, acupuncturist of homeopaat?
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de historie en familie.
Wanneer uw kind vegetarisch, veganistisch, macrobiotisch of op een andere manier eet, dan graag opgeven wat het is.
Welke smaak heeft de voorkeur van uw kind?
Welke smaakt heeft de afkeur van uw kind?
Welke voedingsmiddelen en/of dranken liggen uw kind niet goed?
Heeft uw kind grote behoefte aan zoet en wat neem het dan?
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de voedingsgewoonten van uw kind.
gluten
koemelkeiwit
lactose
hooikoorts
huisstofmijt
vruchten
insecten
sieraden
paracetamol
antibiotica
Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot allergieën of overgevoeligheden.
Waar in het hoofd heeft uw kind hoofdpijn?
vet
droog
uitslag
eczeem (gehad)
jeuk
slechte wondgenezing
acne
Heeft uw kind littekens en zo ja, waar en waardoor zijn ze ontstaan (ongeval of operatie).
Wanneer uw kind minder dan 1x per dag ontlasting heeft.
Indien dit natuurlijk van toepassing is.
Hier kunt u kwijt, wat nog niet gevraagd is, maar wel belangrijk is.
Heeft u een uitgebreide beschrijving van de klachtengeschiedenis van uw kind of een medicatierapport van de apotheek of iets anders, dan kunt u dat bestand hier aan het formulier koppelen en meesturen.
Met het aanvinken van dit vakje gaat u ermee akkoord dat de door u ingevulde gegevens door ons worden vastgelegd in het patiëntendossier van Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant. Meer informatie vindt u in onze Privacyverklaring.
Met deze toestemming ga u ermee akkoord dat wij kennis nemen van de inhoud van deze vragenlijst en dat op basis daarvan de behandeling gestart kan worden..
