Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant

Pagina 1 van 16

Intakeformulier kind (4 t/m 11)

Het invullen van dit formulier neemt ongeveer 15 minuten van uw tijd in beslag en het bestaat uit meerdere schermen, die getoond worden wanneer u op de knop 'Volgende' drukt.
Ongeldige invoer

Algemeen persoonlijke gegevens
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Vanwege regelgeving is het nodig dat we de naam van beide ouders weten.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

- - Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Indien van toepassing, graag het land erbij vermelden.

Medische gegevens
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Geef naam en telefoonnummer van de huisarts op.

Ongeldige invoer

Wanneer uw kind onder behandeling is van een specialist of therapeut, geef dan naam en telefoonnummer op.

Ongeldige invoer

Wij weten graag op welke manier u met ons in contact bent gekomen.

Ongeldige invoer

Gebruikt uw kind op dit moment reguliere medicatie, dan graag opgeven wat de naam en eventueel het merk is van deze medicatie en hoeveel hij/zij ervan per dag inneemt.

Ongeldige invoer

Gebruikt uw kind op dit moment andere middelen die zijn geadviseerd of op eigen initiatief, bijvoorbeeld supplementen, homeopathie, paracetamol, neusspray of slaaptabletten? Graag naam, merk en dosering opgeven.

Graag de medicatie en andere middelen meenemen bij het consult.
Leefsituatie
Ongeldige invoer

Graag type onderwijs (lagere school, middelbaar enzovoorts), niveau, klas en eventueel naam van de school opgeven.

Ongeldige invoer

Zoals broers, zussen, ouders, co-ouderschap enzovoorts.

Ongeldige invoer

Wat doet uw kind in de vrije tijd (sport, hobby e.d.)?

Ongeldige invoer

Eventuele aanvullende opmerkingen die belangrijk zijn voor de leefsituatie.

Klachten
Ongeldige invoer

Wat is de hoofdklacht, dus de klacht waar uw kind het meeste last van heeft?

Ongeldige invoer

Wat zijn de klachten waar uw kind daarnaast nog meer last van heeft?

Ongeldige invoer

Wanneer is/zijn de klacht(en) ontstaan?

Ongeldige invoer

Was er een aanleiding, waarom de klacht(en) is/zijn ontstaan?

Ongeldige invoer

Op welke manier uit(en) de klacht(en) zich?

Ongeldige invoer

Zijn er omstandigheden die verbetering van de klacht(en) geven?

Ongeldige invoer

Zijn er omstandigheden die verslechtering van de klacht(en) geven?

Ongeldige invoer

Is er een regelmaat of een patroon te ontdekken in de klacht(en).

Ongeldige invoer

Is/zijn de klacht(en) periode afhankelijk, bijvoorbeeld tijdstip, dag, maand of seizoen?

Ongeldige invoer

Is er sprake van pijn?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de klacht(en).

Persoonlijke kenmerken
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hoe laat gaat uw kind naar bed?

Ongeldige invoer

Komt uw kind dan makkelijk in slaap?

Ongeldige invoer

Wordt uw kind 's-nachts wakker en hoe laat is dat dan?

Ongeldige invoer

Stoelgang
Ongeldige invoer

Hoe vaak heeft uw kind ontlasting, graag opgeven of aantal keer per dag of aantal keer per week.

Ongeldige invoer

Is de ontlasting over het algemeen op een zelfde tijdstip?

Ongeldige invoer

Hoe ziet je stoelgang er normaal gesproken uit?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Graag aangeven waar u uw kind in herkent

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de persoonlijke kenmerken.

Historie en familie
Ongeldige invoer

Welke ziekten, operaties, ongevallen, behandelingen, en/of emotionele gebeurtenissen heeft uw kinde mee- of doorgemaakt?

Ongeldige invoer

Welke bovenstaande ziekte of aandoening was het zwaarst?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Welke medicatie heeft u tijdens de zwangerschap geslikt, wanneer, waarvoor en hoe lang?

Ongeldige invoer

Welke kinderziektes heeft uw kind doorgemaakt?

Ongeldige invoer

Heeft uw kind vaccinaties gehad in verband met één van bovenstaande?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Heeft uw kind buiten Europa gereisd en zo ja welke landen bezocht?

Ongeldige invoer

Is uw kind in het verleden onder behandeling geweest van een andere therapeut of specialist, zoals cardioloog, internist, mesoloog, osteopaat, chiropractor, acupuncturist of homeopaat?

Welke ziekten en/of aandoeningen (wel of niet niet erfelijk) komen er in de familie voor?
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de historie en familie.

Voedingsgewoonten
Ongeldige invoer

Wanneer uw kind vegetarisch, veganistisch, macrobiotisch of op een andere manier eet, dan graag opgeven wat het is.

Ongeldige invoer

Welke smaak heeft de voorkeur van uw kind?

Ongeldige invoer

Welke smaakt heeft de afkeur van uw kind?

Ongeldige invoer

Welke voedingsmiddelen en/of dranken liggen uw kind niet goed?

Ongeldige invoer

Heeft uw kind grote behoefte aan zoet en wat neem het dan?

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot de voedingsgewoonten van uw kind.

Allergie/Overgevoeligheden

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Hier kunt u aanvullende aan- en opmerkingen kwijt met betrekking tot allergieën of overgevoeligheden.

De volgende pagina's bevatten vragen over klachten per lichaamsfunctie, zoals spijsvertering, spieren, huid e.d.
Algemeen
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Waar in het hoofd heeft uw kind hoofdpijn?

Ongeldige invoer

Circulatie
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Huid/Haar/Nagels

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Heeft uw kind littekens en zo ja, waar en waardoor zijn ze ontstaan (ongeval of operatie).

Ongeldige invoer

Spijsvertering
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Wanneer uw kind minder dan 1x per dag ontlasting heeft.

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Luchtwegen/KNO
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Urinewegen
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Meisjes
Ongeldige invoer

Indien dit natuurlijk van toepassing is.

Overig
Ongeldige invoer

Hier kunt u kwijt, wat nog niet gevraagd is, maar wel belangrijk is.

Ongeldige invoer

Heeft u een uitgebreide beschrijving van de klachtengeschiedenis van uw kind of een medicatierapport van de apotheek of iets anders, dan kunt u dat bestand hier aan het formulier koppelen en meesturen.

Wanneer u geen toestemming geeft dat de gegevens van uw kind worden vastgelegd, kunnen we de afspraak helaas niet door laten gaan.

Met het aanvinken van dit vakje gaat u ermee akkoord dat de door u ingevulde gegevens door ons worden vastgelegd in het patiëntendossier van Praktijk voor Integrale Geneeskunde West-Brabant. Meer informatie vindt u in onze Privacyverklaring.

Wanneer u geen toestemming geeft kunnen we vanzelfsprekend niet de behandeling starten.

Met deze toestemming ga u ermee akkoord dat wij kennis nemen van de inhoud van deze vragenlijst en dat op basis daarvan de behandeling gestart kan worden..


U bent aan het einde van de vragenlijst. Door op de verzendknop te drukken, wordt het formulier verstuurd naar uzelf en naar de praktijk (praktijk@mesoloog.info). Bent u zaken vergeten of hebt u andere aan- of opmerkingen, dan kunt u altijd een mail versturen.

 

Heeft u een vraag of wil u een afspraak maken?